Por el Dr. Esteban López Marinaro – Investigaciones Clínicas Cuyo
Desde hace tiempo, la cardiología intervencionista ha transformado profundamente la manera de tratar algunas enfermedades cardiovasculares. Procedimientos que anteriormente requerían necesariamente una cirugía a corazón abierto hoy, en determinados pacientes, pueden abordarse mediante técnicas mínimamente invasivas.
Uno de los campos donde esta transformación continúa avanzando es el tratamiento de las enfermedades de la válvula mitral.
La insuficiencia mitral constituye una de las valvulopatías más frecuentes y ocurre cuando la válvula que comunica la aurícula izquierda con el ventrículo izquierdo no logra cerrar correctamente. Como consecuencia, parte de la sangre regresa hacia la aurícula durante la contracción ventricular, generando una sobrecarga que, cuando es significativa y progresa en el tiempo, puede asociarse con síntomas de insuficiencia cardíaca y deterioro de la calidad de vida.
Durante muchos años, la cirugía a corazón abierto de reparación o reemplazo valvular constituyó la principal alternativa para los pacientes que requerían una intervención. Sin embargo, no todas las personas presentan el mismo riesgo quirúrgico ni todas las anatomías permiten aplicar una misma estrategia.
Es allí donde las terapias transcatéter comenzaron a modificar el escenario.
De reparar la válvula a reemplazarla mediante un catéter
Actualmente existen diferentes estrategias percutáneas para abordar la enfermedad mitral.
Una de las más desarrolladas es la reparación mitral transcatéter borde a borde, conocida como M-TEER, que permite aproximar determinadas porciones de las valvas mitrales con el objetivo de disminuir la regurgitación sin reemplazar completamente la válvula.
Paralelamente, la investigación ha avanzado hacia otro desafío: reemplazar la válvula mitral mediante una prótesis implantada por vía transcatéter, procedimiento conocido como reemplazo valvular mitral transcatéter o TMVR, por sus siglas en inglés.
El concepto puede recordar al desarrollo del reemplazo valvular aórtico transcatéter, TAVI/TAVR, pero la válvula mitral plantea desafíos anatómicos considerablemente diferentes.
Su estructura, tamaño, geometría, relación con el ventrículo izquierdo y proximidad al tracto de salida ventricular hacen que el desarrollo de una prótesis mitral percutánea sea técnicamente complejo.
Por eso, no se trata simplemente de trasladar a la válvula mitral lo que ya se consiguió en la válvula aórtica.
¿Cómo se realiza un reemplazo mitral transcatéter?
Las nuevas generaciones de dispositivos buscan permitir el implante de una prótesis biológica sin necesidad de realizar una cirugía convencional.
Dependiendo del dispositivo y de la situación clínica, existen diferentes vías y estrategias de acceso. Uno de los principales objetivos del desarrollo actual es avanzar hacia procedimientos completamente percutáneos mediante accesos transseptales, ingresando habitualmente por el sistema venoso y alcanzando la aurícula izquierda a través del tabique interauricular.
Una vez posicionada correctamente, la prótesis debe reemplazar funcionalmente a la válvula enferma, evitar la regurgitación y mantener un flujo sanguíneo adecuado.
Pero alcanzar ese resultado requiere una planificación extremadamente precisa.
La anatomía mitral varía considerablemente entre pacientes y la colocación de una prótesis puede generar complicaciones específicas, entre ellas la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo, fugas paravalvulares, sangrado, trombosis o dificultades relacionadas con el posicionamiento y anclaje del dispositivo.
Por este motivo, las técnicas de imágenes cardiovasculares y la adecuada selección de los pacientes cumplen un papel central.
¿En qué pacientes pueden utilizarse actualmente?
No existe una única respuesta.
Las intervenciones mitrales transcatéter comprenden diferentes escenarios clínicos y anatómicos.
Una situación particularmente relevante es la de pacientes que previamente recibieron una bioprótesis mitral quirúrgica y que, con el paso de los años, presenta degeneración. En determinados casos es posible implantar una nueva válvula dentro de la prótesis existente mediante un procedimiento denominado valve-in-valve.
También se estudian y realizan intervenciones en pacientes con anillos de anuloplastia previos, conocidas como valve-in-ring, y procedimientos en determinados pacientes con calcificación severa del anillo mitral, denominados valve-in-MAC.
La evidencia disponible muestra que valve-in-valve es actualmente uno de los escenarios más predecibles dentro del reemplazo mitral transcatéter. Valve-in-ring y valve-in-MAC continúan presentando mayores desafíos debido a la complejidad anatómica y al riesgo del procedimiento.
Al mismo tiempo, se encuentran en desarrollo sistemas específicamente diseñados para reemplazar la válvula mitral nativa.
Reparar o reemplazar: una decisión que debe ser individualizada
La aparición de nuevas prótesis no significa que todos los pacientes con insuficiencia mitral deban recibir un reemplazo transcatéter.
Actualmente, la reparación transcatéter borde a borde posee mayor experiencia clínica y un perfil de seguridad más establecido en pacientes adecuadamente seleccionados.
El reemplazo mitral transcatéter, por otra parte, podría conseguir una eliminación más completa de la regurgitación en determinados escenarios, aunque todavía presenta mayores desafíos técnicos y riesgos periprocedimiento.
Por eso, uno de los interrogantes más relevantes de la investigación contemporánea no es solamente si podemos implantar una prótesis mitral mediante un catéter, sino qué paciente se beneficia realmente de cada estrategia.
Y responder esa pregunta requiere evidencia.
Nuevos dispositivos, nuevas preguntas
Distintos sistemas de reemplazo mitral transcatéter se encuentran actualmente en diferentes etapas de desarrollo y evaluación clínica.
Las nuevas generaciones buscan resolver algunos de los principales desafíos de esta tecnología: mejorar el anclaje, adaptarse a anatomías diferentes, disminuir el riesgo de obstrucción del tracto de salida ventricular, reducir las fugas alrededor de la prótesis y simplificar el procedimiento.
También se investigan dispositivos que pueden reposicionarse o recuperarse durante el implante, una característica potencialmente importante en una anatomía tan compleja como la mitral.
Los primeros resultados de algunas de estas tecnologías son alentadores, pero todavía quedan preguntas fundamentales relacionadas con la selección de pacientes, la seguridad, el tratamiento antitrombótico y, especialmente, la durabilidad de las prótesis en el largo plazo.
Del desarrollo tecnológico a la práctica clínica
Cada dispositivo que finalmente llega a un paciente atraviesa previamente un extenso recorrido.
Primero existe una hipótesis. Luego aparecen el diseño, los estudios preclínicos, las primeras experiencias en seres humanos y las diferentes fases de investigación destinadas a evaluar seguridad y eficacia.
Solo después de generar suficiente evidencia es posible comprender qué lugar puede ocupar una nueva tecnología dentro de la práctica médica.
Este recorrido es particularmente visible en cardiología intervencionista, donde procedimientos que décadas atrás parecían difíciles de imaginar hoy forman parte del tratamiento de miles de pacientes.
Pero también nos recuerda algo fundamental: innovación médica y evidencia científica deben avanzar juntas.
¿Podremos no solo reemplazar el corazón dañado, sino ayudarlo a repararse?
Mientras la cardiología intervencionista desarrolla dispositivos cada vez más sofisticados para reparar o reemplazar estructuras cardíacas, otra área de investigación intenta responder una pregunta diferente: ¿es posible favorecer la regeneración del tejido cardíaco lesionado?
En Argentina también existen grupos trabajando sobre esta frontera.
Recientemente, la bióloga argentina Pilar Ferrer, formada en la Universidad Favaloro, presentó públicamente el desarrollo de un biomaterial inspirado en la membrana amniótica que está siendo investigado como potencial estrategia para favorecer la reparación del músculo cardíaco después de un infarto.
Actualmente el proyecto se encuentra en etapa de investigación preclínica, por lo que todavía existe un recorrido científico y regulatorio antes de determinar si esta tecnología podrá convertirse en una terapia segura y eficaz para seres humanos.
Sin embargo, investigaciones como esta permiten observar algo especialmente interesante: el futuro de la cardiología probablemente no dependa de una única tecnología.
Dispositivos implantables, terapias percutáneas, biomateriales, medicina regenerativa e investigación clínica comienzan a converger alrededor de un mismo objetivo: encontrar mejores formas de tratar la enfermedad cardiovascular y trasladar los avances científicos, de manera segura y responsable, desde el laboratorio hasta el paciente.
En Investigaciones Clínicas Cuyo entendemos la investigación clínica precisamente desde ese lugar: como el puente necesario entre una nueva hipótesis terapéutica y la evidencia que permite establecer si esa innovación puede algún día incorporarse a la atención de las personas.
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